Методическое пособие.Гепатиты.



Государственное  бюджетное  образовательное  учреждениесреднего  профессионального  образования

«КУРГАНСКИЙ  БАЗОВЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ  КОЛЛЕДЖ»

Учебно-методический  центр  повышения  квалификации

  П О С О Б И Е

«П Р О Ф И Л А К Т И К АВИРУСНЫХ  ГЕПАТИТОВ

для  самостоятельной подготовки  к  квалификационному сертификационному  экзамену на  получение сертификата  специалиставыпускников  по  специальностям:

«Лечебное  дело»,«Медико-профилактическое  дело»,«Сестринское  дело»,«Акушерское  дело»,«Лабораторная диагностика»«Фармация»

В В Е Д Е Н И Е

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается сложная эпидемиологическая обстановка по гемоконтактным инфекциям. В группе риска по данным заболеваниям находятся, прежде всего, медицинские работники, контактирующие с подобными инфекциями, в т.ч. и латентно-протекающими. По мнению директора НИИ медицины труда РАМН, академика РАМН Н.Ф, Измерова в начале XXI в. «…положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, т.к. наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это притом, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а также обусловлен спецификой условий труда».

I. ВИРУСНЫЕ    ГЕПАТИТЫ

Вирусный гепатит (ВГ) – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире. Возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что постоянными носителями вируса гепатита В являются около 350 млн. жителей земного шара.Возбудитель ВГ– фильтрующийся вирус. К настоящему времени открыты и описаны вирусы–возбудители гепатитов А, В, С, Е, Д и G (последний открыт в 1995).

Вирусный  гепатит В  (ВГВ)

Этиология и патогенез. Вирус гепатита В относится к гепаднавирусам, содержит ДНК. На его оболочке находится поверхностный антиген HBsAg, чрезвычайно важным свойством которого является способность вызывать образование антител, способных предохранять от последующего заражения гепатитом В. Это послужило основой для создания вакцин против ВГВ. Гепаднавирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают персистирующую инфекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени.Источники инфекции ВГВ – больные острым и хроническим гепатитом В, а также носители вируса. Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, ч о как при остром, так и при  хроническом течении гепатита отмечается преобладание бессимптомных форм. При и этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному количеству из-за сложностей организации и проведения обследований.В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до 8 недель) до клинических проявлений и изменения биохимических показателей (повышения активности аманотрансфераз). Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Заражение происходит при переливании крови и её производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многоразового пользования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, заражение может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритьё). Известны случаи заражения ВГВ бытовым путём (зубная щётка, бритвы). Особо выделяют половой путь заражения.

Клиническая картина. Инкубационный период ВГВ от 40 до 180 дней. ВГВ начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до несколько недель. У некоторых больных отмечается субфибрилитет, у трети пациентов бывают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспептический, астеновегетативный и смешанный варианты преджелушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелушного периода отмечается увеличение печени, повышается активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серо-белый цвет.Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов. При появлении желтухи, которая достигает максимума во 2-3-ей неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжёлых формах болезни появляются признаки геморрагического синдрома: кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжёлые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе.ВГВ характеризуется длительной желтухой (до 5 недель), преобладанием тяжёлых форм, высоким процентом осложнений, в т.ч. и в виде острой печёночной недостаточности.Исходом ВГВ может быть выздоровление; затянувшаяся (до 3 месяцев) реконвалесценция; затяжная форма (до 6 месяцев), которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков – токсико-аллергический гепатит); хроническая форма (более 6 месяцев).Хронический гепатит В может протекать бессимптомно, как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хронической усталости. Наиболее частым итогом эволюции ВГВ является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25% больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу.Таким образом, у взрослых инфекция, вызванная вирусом гепатита В, может протекать как с клиническими признаками, так и бессимптомно, но заканчивается, как правило, выздоровлением, хроническое носительство развивается у 6-10% взрослых, перенёсших острую ВГВ-инфекцию.Диагностика. Наибольшую диагностическую ценность в определении ВГВ имеет выявление HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови и выявление антикоровых IgM-антител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и наличие иммунитета к ВГВ, а также является маркером успешной вакцинации. Если у больного положительный результаты анализов HBsAg сохраняются в течение 6 месяцев и более, пациент считается хроническим носителем ВГВ.Клинический пример. Пациентка К., 45 лет, работает старшей операционной медсестрой операционно-перевязочного блока в течение 25 лет.Впервые маркеры гепатита В обнаружены при очередном профосмотре в июне 2001 г., и пациентка направлена на обследование в клинику СамГМУ, где находилась с 14.06.01 по 09.07.01. В результате обследования выявлены жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, тяжесть в правом подреберье.Объективно: пальмарная эритема, множественные сосудистые звёздочки на коже верхнего плечевого пояса, увеличение печени, увеличение селезёнки.В общем анализе крови: лейкопения – 4,0 х 109/л; тромбоцитопения – 150,0 х 109/л; тимоловая проба – 7,5 ед.; АлАТ – 1,68 ммоль/л; билирубин – 22,4 ммоль/л.Маркеры гепатита: HBsAg+, AntiHBcor+, Anti HBsAg+.ПЦР: ДНК не выявлено.На основании полученных результатов установлен диагноз: хронический вирусный гепатит В умеренной степени активности, фаза интеграции вируса.

Выявление  гепатита  у  медработников

Частота выявления парентеральных гепатитов, в частности ВГВ, зависит от наличия различных факторов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей – чаще, чем среди взрослых, в городах – чаще, чем среди жителей сельской местности, что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медработников, обслуживающих данные группы больных.Известно, что показатели заболеваемости гепатитом В у медработников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведённые в центре гемодиализа, показали, что примерно у половины больных и у трети медработников имеются маркеры текущей или ранее перенесённой инфекции, обусловленной ВГВ. Более того, частота выявленных маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине. В западноевропейских странах один из каждых 180 медработников инфицируется ежегодно возбудителем гепатита В (около 18 тыс. медработников в год или 50 – в день).У медработников парентеральные формы вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) имеют определённые особенности клинического течения. К ним относятся:

более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В+С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);

наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии;

более часто развитие осложнений гепатита: печёночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Отсюда и более тяжёлое течение заболевания, и более неблагоприятный прогноз. В группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные медсёстры и пр.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая предосторожность.Кроме крови к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медработника.Существуют многочисленные данные о передаче парентеральных гепатитов от медработников больным, хотя это происходит значительно реже, чем распространение инфекции от больных к медикам.Вероятность передачи гепатита от медика больному возможна при выполнении  инвазивных процедур, когда кровь из порезов на руках попадает на открытые очаги поражения или на раневые поверхности кожи больных (стоматологические манипуляции, полостные операции, при которых высока вероятность микропорезов рук или уколов иглами; выполнение инвазивных процедур без перчаток медиками, страдающими экссудативным дерматитом, а также другие ситуации).В описанных случаях в странах Запада профессиональная карьера медработника может быть преждевременно прервана.Заражение больных парентеральными гепатитами возможно также через различные медицинские инструменты, контаминированные кровью больных гепатитами.

ЛЕЧЕНИЕ  ВИРУСНЫХ  ГЕПАТИТОВ

Лечение острых и хронических гепатитов и циррозов печени проводится в инфекционных стационарах. Особое внимание уделяется диетическому режиму. Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной с включением полноценных белков.Больным рекомендуются легко эмульгируемые жиры (растительное масло), вегетарианские супы, нежирные сорта говядины, телятины, крольчатины, нежирные куры и цыплята, говяжья печень, нежирные сорта рыбы (судак, сазан, лещ и др.), рабы, креветки, обезжиренные молочные продукты (творог, кефир, простокваша), белковый омлет, каши (гречневая, овсяная, манная), свежие овощи, спелые фрукты, мёд, варенье, мармелад.Больным противопоказаны тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), супы на мясном, рыбном, грибном бульоне, колбасы, свинина, баранина, сосиски, сардельки, консервы, утки, гуси.Жирная рыба (осетровые, сом, налим и др.) икра, сливки сыры, сметана, крутые и сырые яйца, квашеные и солёные овощи, дыня, орехи, конфеты, мороженое, грибы, острые приправы, майонез.

Этиотропное лечение как острых, так и хронических гепатитов с длительной персистенцией вируса проводится альфа-интерферонами. Они обладают противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами. При их назначении нужно учитывать, что около 5% больных не переносят интерфероны, а 30—40% нуждаются в индивидуальном дозировании препарата.Одним из широко используемых альфа-интерферонов является рекомбинантный интерферон а-2b. Благодаря своим свойствам (низкая способность вызывать образование нейтрализующих антител) препарат является препаратом первой линии при лечении вирусных гепатитов. Основным показанием к его назначению является репликация вируса.При хроническом гепатите В интерферон а-2b назначается по 5 МЕ 5-7 раз в неделю, либо 10 МЕ 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев.При хроническом гепатите Спрепарат назначается по 3 МЕ 3 раза в неделю подкожно или в/м в течение 12-18 месяцев. Возможно его сочетание с препаратами урсодезоксихолевой кислоты для коррекции холестаза.При остром гепатите С интерферон а-2b рекомендуется вводить по 3 МЕ 3 раза в неделю в течение 12 недель (возможна схема более высоких доз).

В результате анализа санитарно-гигиенической характеристики условий работы выяснено, что в течение года пациентка участвовала в 194 оперативных вмешательствах, а также в её обязанности входили подготовка и стерилизация инструментов для работы, обработка использованных инструментов, перевязки оперированных больных.Из журнала травматизации:— 02.11.2000 в 22 ч. 50 мин. во время погружения использованных инструментов в раствор для проведения дезинфекции после оперативного вмешательства больному Г. 1973 г.р. укола палец через перчатку. Больной Г. страдал хроническим вирусным гепатитом В.- 15.12.2000 в 12 часов при обработке послеоперационной раны больной В. 1949 г.р. во время перевязки произошло повреждение зажимом кожных покровов и перчатки. Больная была носителем вируса гепатита В.Эпидемиологическое обследование подтвердило, что инфицирование произошло на работе, вероятный источник инфекции – больные Г. и В., вероятный фактор передачи инфекции – кровь.Учитывая все предъявленные материалы, заключение КЭК центра профпатологии: хронический вирусный гепатит В, фаза интеграции – заболевание профессиональное.Вирусный  гепатит С  (ВГС)

Этиология и патогенез. ВГС вызывается РНК—содержащим вирусом, который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушными, безжелтушными и субклиническими формами болезни. ВГС передаётся в основном парентерально, аналогично вирусному гепатиту В. Чаще распространяется при переливании  крови и её компонентов.Клиническая картина. Инкубационный период гепатита С продолжается 50-85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но несмотря на это даёт высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). Хронический гепатит С у каждого четвёртого больного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома.Диагностика. ВГС сводится к определению антител к вирусу С, суммарных или класса М.

Вирусный  гепатит D (ВГD)

Этиология и патогенез. Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут получить после бессимптомно протекающей инфекции – суперинфекцию – вирусный гепатит D. ВГD может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцию. Если заражение вирусами В и D происходит одновременно, то развивается микс—гепатит. Он характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем течение и исходы гепатита мало отличаются от вирусного гепатита В.Клиническая картина. Суперинфекция ВГD у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя вируса ВГВ проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отёчно-асцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита D относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени.Клинический пример. Пациентка Б., 53 года, работала врачом—эндоскопистом, стаж работы – 24 года, направлен в профцентр в марте 2003 г. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, частые носовые кровотечения, снижение аппетита, похудание, появление синяков на коже.По данным санитарно-гигиенической характеристики выявлено, что при проведении фиброгастроскопии Пациенту Х. получила микротравму руки. Пациент Х. страдал хроническим вирусным гепатитом В+С+D.При прохождении очередного профосмотра у больной Б. был диагностирован хронический вирусный гепатит В+С+D, по поводу которого пациентка принимала лечение. Данные карты эпидемиологического обследования подтвердили профессиональный генез заболевания.Объективно: выявлена иктеричность кожных покровов, наличие синяков и телеангиоэктазий на коже, неровность и бугристость края печени, увеличение печени на 3 см ниже края рёберной дуги, небольшое увеличение селезёнки.Лабораторные данные:— выраженная тромбоцитопения – 40 тыс. в общем анализе крови;- увеличение билирубина – до 32 ммоль/л за счёт связвнной фракции;- увеличенпие АлАТ – 3,04 ммоль/час х л, АсАТ до 1,35 ммоль/час х л;- снижение альбуминов до 58%;- увеличение гаммаглобулинов до 22%;- снижение сулемовой пробы до 1,3 мл;- увеличение тимоловой пробы до 11 ед.В крови пациентки определены анти-НСV класса G, антитела к HBsAg, антитела HDV класса М.Методом ПЦР выявлена ДНК вируса В и РНК вируса С.При ультразвуковом исследовании установлено увеличение размеров печени, неровность края печени, повышение эхогенности паренхимы печени и уплотнение печёночных вен.Заключение КЭК центра профпатологии: хронический вирусный гепатит смешанной этиологии В+С+D, выраженной степени активности, репликативная стадия, фаза обострения. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, стадия декомпенсации. В последующем при присоединении обострения интеркуррентного заболевания (хронического панкреатита) появились симптомы печёночной недостаточности и наступила смерть.

Кроме интерферонов при лечении вирусных гепатитов по показаниям применяются:

глюкокортикостероиды;

препараты, улучшающие кислородный обмен;

антибактериальные средства для профилактики дисбактериоза;

гепатопротекторы;

анаболики;

витамины.

ПРОФИЛАКТИКА  ГЕПАТИТОВПрофилактика профессионального гепатита у медработников осуществляется по нескольким направлениям.1. Противоэпидемические мероприятия. Необходимость их проведения должна быть осознана каждым медработником.Важное значение при этом имеет полная и объективная информация медработников об эпидситуации в регионе, степени профессионального риска в зависимости от характера работы, клинических проявлениях и последствиях гепатитов. Ситуация риска заражения медработника должна быть отражена в медицинской документации.2. Универсальные меры профилактики. Их проведение основывается на том, что при определенной эпидемиологической ситуации каждого больного следует рассматривать как потенциальный источник инфекции.К таким мерам относятся:

использование индивидуальных средств защиты;

правильное обращение с острыми колющими и режущими инструментами;

проведение дезинфекции и стерилизации мединструментария многократного использования в строгом соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями;

предпочтительное использование безопасного (атравматического инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и пр.).

3. Вакцинопрофилактика гепатита В. Первая генно—инженерная вакцина была изготовлена в 1987 г., а с 1989 г. она применяется в России для вакцинации медработников и новорожденных в районах высокой эндемичности вирусногогепатита В. В настоящее время в РФ вакцинации подлежат медработники групп высокого риска.

1) работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, реаниматологи, процедурные и операционные медсёстры, сотрудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий; лица, занятые в производства иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови);2) студенты мединститутов и училищ до начала производственной практики.Применяемые вакцины отличаются хорошей переносимостью, побочные реакции в основном связаны с местом введения – болезненность, эритема, уплотнения, а также головная боль, диспептические расстройства, аллергические реакции – менее 1%.У медработников групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое тестирование, т.к. лица, перенёсшие гепатит В или являющиеся хроническими вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются.

 

Метолическое пособие лечение гепатита




map